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“조금만 일찍 발견했으면 인공관절수술을 피할 수 있었을까요?”

대퇴골두 무혈성괴사로 인공고관절수술을 앞둔 젊은 환자에게 자주 듣는 질문이다. 한창 일하고 운동할 나이에 인공관절 이야기를 들으면 어떻게든 자기 관절을 지키고 싶은 것이 당연하다. 

결론부터 말하면 일찍 발견해 인공관절수술을 피하거나 늦출 수 있는 환자는 분명 있다. 하지만 조기에 발견했다고 모든 환자가 수술을 피할 수 있는 것은 아니다. 조기진단의 진짜 가치는 대퇴골두가 무너지기 전에 진행 위험을 판단하고 적절한 치료를 선택할 시간을 확보하는 데 있다.

대퇴골두 무혈성괴사는 대퇴골두로 가는 혈류에 장애가 생겨 골세포가 죽는 질환이다. 흔히 ‘뼈가 썩는다’고 표현하지만 쉽게 말하면 ‘뼈에 오는 경색’에 가깝다. 처음에는 골두 모양이 유지되지만 약해진 관절면 아래 뼈가 하중을 견디지 못하면 연골하골절이 생기고 이후 골두가 내려앉는다.

엑스레이에서 초승달 모양으로 보이는 ‘crescent sign’은 이 연골하골절을 의미한다. 대퇴골두 골괴사를 연구하는 국제학술단체 ARCO(Association Research Circulation Osseous)는 병기를 구분할 때 연골하골절과 함몰 여부를 중요한 기준으로 삼는다. 연골하골절이나 함몰이 없으면 II기, 둘 중 하나가 생기면 III기로 분류한다. 즉 crescent sign은 단순한 영상 소견이 아니라 구조적 붕괴가 시작됐다는 신호다.

초기에는 엑스레이가 정상일 수 있어 자기공명영상(이하 MRI) 결과가 중요하다. MRI는 골두가 무너지기 전의 괴사를 발견하고 병변의 크기와 위치, 골수부종 등을 확인하는 데 도움이 된다. 일반적으로 병변이 작고 안쪽에 있으면 진행 위험이 낮고 크고 외측 체중부하 부위를 침범하면 위험이 높다.

하지만 실제 환자를 오래 진료하다 보면 크기와 위치만으로 한 사람의 미래를 완벽하게 예측할 수 없다는 것도 알게 된다. 함몰 전에 발견했는데도 몇 달 사이 빠르게 진행해 인공관절수술을 받는 환자가 있는 반면, 한쪽 수술 후 반대편 골괴사를 매년 엑스레이로 확인해도 10년, 15년 동안 거의 변화 없이 지내는 환자도 있다. 진행 위험은 예측할 수 있지만 한 환자의 ‘시간표’까지 정확히 알 수는 없다.

또 이 질환은 양쪽 고관절에 나타나는 경우가 적지 않다. 한쪽을 수술했다고 끝이 아니다. 필자는 수술 후 정기적으로 내원하는 환자에서 수술한 관절뿐 아니라 반대쪽도 함께 확인한다. 특히 반대편에 이미 골괴사가 확인된 경우에는 장기 추적이 중요하다.

함몰 전의 선별된 환자에서는 중심부 감압술을 고려할 수 있다. 특히 골수부종과 심한 통증이 동반된 경우 통증이 줄어드는 환자가 있다. 하지만 통증이 좋아지는 것과 골두 함몰을 막는 것은 같은 의미가 아니다. 현재 괴사된 뼈를 정상으로 되돌리거나 모든 환자에서 함몰을 확실히 막는 치료는 없다.

반대로 crescent sign이 나타나고 골두가 함몰돼 걷기 어렵고 일상생활이 크게 제한된다면 관절보존술의 결과는 훨씬 불확실해진다. 이 단계에서는 인공고관절 전치환술이 통증과 기능 회복 면에서 가장 예측 가능한 치료다.

결국 조기진단은 빨리 수술하기 위한 것이 아니다. 지켜볼 환자는 불필요한 수술을 피하고, 보존치료가 도움이 될 환자는 적절한 시기를 놓치지 않으며, 이미 관절이 무너진 환자는 인공관절수술을 지나치게 늦추지 않게 하기 위한 것이다.

대퇴골두가 무너지기 전에 그 환자에게 가장 적절한 선택을 할 시간을 확보하는 것, 그것이 조기진단의 가장 큰 의미다.

<글 송상호 웰튼병원장 ㅣ정리 헬스경향 장인선 기자>

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